全省醫保參保人員用藥負擔將進一步減輕。今日，記者從河南省醫療保障局獲悉，自今年起，河南省基本醫療保險門診特定藥品支付標準優化“更新”，新增66種國家談判藥品納入特藥管理范圍，既往295種特藥藥品規范整合并同步調整部分藥品支付標準。
新增66種國家談判藥品納入特藥管理
據介紹，門診特定藥品（簡稱“特藥”）旨在保障醫保參保人員合理用藥需求，河南省將用于治療癌癥、罕見病等重特大疾病的臨床必需、療效確切、適應癥明確、價格較高、適于門診治療的國家談判藥品作為特藥并納入“雙通道”管理范圍。門診特定藥品在定點醫療機構與“雙通道”藥店執行統一的醫保支付政策。也就是說，符合條件的參保患者可以通過定點醫療機構和定點零售藥店兩個渠道獲取所需的特定藥品，醫保基金按規定予以報銷。
新的一年，為更好滿足全省基本醫療保險參保人員合理用藥需求，確保國家談判藥品等惠民政策落地落實，切實保障醫保基金安全，河南省決定對全省門診特定藥品相關支付標準進行規范和明確。具體來說：自2026年1月1日起，將2025年國家談判藥品目錄中布西珠單抗注射液等66種藥品納入河南省特藥及“雙通道”管理范圍；將貝那魯肽注射液等7個藥品調出門診特定藥品及“雙通道”管理；同時結合國家醫保藥品目錄備注調整情況，對既往納入特藥管理的295個藥品進行整合，并同步調整部分藥品支付標準，相關支付標準全省統一執行。
特藥限額內符合規定的門診醫療費不設起付線
新政明確，參保人員使用特藥限額標準內符合規定的門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，不設起付標準。屬于基本醫療保險乙類藥品和乙類診療項目的醫療費用，參保人員需按規定的首自付比例負擔一定費用后，再由統籌基金支付。醫保統籌基金支付特藥費用數額計入基本醫保統籌基金年度最高支付限額。特藥合規費用按規定納入城鄉居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等支付范圍。支付比例按各統籌區相關政策執行。
享受特藥醫保支付待遇的參保人員，住院治療期間不重復享受特藥醫保支付相關待遇；在享受慢性病待遇時，不得重復享受同一藥品待遇。
急救、搶救特藥特殊情況下可先診治、后報銷
特藥實行分類管理，對于病程較短、急（搶）救類以及鎮靜檢查類等藥品按照一類管理；治療周期較長、用藥人群和用藥指征明確的藥品按照二類管理；聯合用藥、預防性用藥、用藥指征廣泛的藥品按照三類管理。
凡病情符合使用特藥的參保人員，攜帶本人確診住院病歷復印件或門診病歷、二級及以上醫療機構開具的3個月內的疾病診斷證明及其他相關申報資料，經責任醫師鑒定，按參保地申報流程辦理特藥待遇申請認定。按照一類和二類管理的特藥經一名責任醫師簽字即可申報，三類管理的特藥需同時由兩名責任醫師簽字方可申報。
對于一類特藥中的急（搶）救藥品，特殊情況下，符合申報條件的參保人員可采取先診治后申報的方式，在醫療機構治療結束后可攜帶相關資料到參保地醫保經辦窗口補辦相關手續并按照零星報銷結算流程給予手工結算。
特藥管理原則上一年為一個治療周期
特藥實行定點管理，各統籌區自行確定特藥定點醫藥機構，同時做好相關定點醫藥機構的監管。
除特殊規定外，原則上特藥一年為一個治療周期。治療期滿需繼續治療的，由責任醫師填寫繼續治療申請，并附近期治療評估結果，按參保地相關經辦流程辦理繼續治療申請手續。一個治療周期內，完成特藥待遇認定的參保人員，可在參保地或就醫地自愿選定一家特藥定點醫療機構就醫購藥，或在參保地或就醫地選定一家“雙通道”定點零售藥店的同時選定一家特藥定點醫療機構作為處方流轉，原則上“雙通道”定點零售藥店和特藥定點醫療機構需在同一統籌區內選擇。參保人員在選定的特藥定點醫療機構經責任醫師按照相應藥品的取藥周期開具電子處方后，持醫保電子憑證到選定的定點零售藥店購藥。
除已明確規定可聯合使用的不同藥品及用于治療實體瘤骨轉移的相關藥品外，參保人員因同一疾病需同時使用2種及以上特藥的，應有國家頒布的臨床診療指南或藥品說明書等為依據，且至少經2名特藥責任醫師評估后簽字確認。
門診特藥待遇全省范圍內互認
政策規定，在滿足參保人員合理用藥前提下，不超出藥品規定用量的基礎上，同一通用名稱同一企業不同規格的藥品可聯合使用，鼓勵優先選用性價比高的藥品規格。參保人員因病情等原因需更換同一通用名稱相同適應癥不同劑型藥品的，無需重新申報備案，經責任醫師評估確認后提交醫保部門，審核通過的可直接在系統中為新劑型藥品進行登記。
全省待遇互認。參保人員因跨統籌區就業、戶籍或常住地變動，按規定在省內辦理基本醫療保險關系轉移接續的，其特藥待遇在全省范圍內互認，無需重新申報備案，可直接向轉入地醫保經辦機構提交申請。轉入地醫保經辦機構通過醫保信息系統核實無誤后，可在系統中將剩余待遇信息直接變更至轉入地。
記者 王紅
